Complete los 4 pasos del siguiente formulario para realizar su solicitud, de cobertura de Auto
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1.- DATOS DEL SOLICITANTE
Fecha de solicitud
*
Nombre del solicitante / Fully Name
*
Nombre
Apellidos
Adicionales la Diseño
Fecha de Nacimiento / Birthdate
*
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1921
1920
Estado Civil / Marital status
*
Soltero / Single
Casado / Married
Otro / Other
Ocupación u Oficio / Occupation
*
Siguiente
2.- DATOS DE CONTACTO
Tipo de vivienda
*
Apartamento
Casa
Status vivienda
*
Propia
Alquilada
Dirección de Habitación / Room Address
*
Dirección (línea 1)
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Distrito de Columbia
Florida
Georgia
Hawai
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Luisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Míchigan
Minnesota
Misisipí
Misuri
Montana
Nebraska
Nevada
Nuevo Hampshire
Nueva Jersey
Nuevo México
Nueva York
Carolina del norte
Dakota del norte
Ohio
Oklahoma
Oregón
Pensilvania
Rhode Island
Carolina del Sur
Dakota del Sur
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
Virginia Occidental
Wisconsin
Wyoming
Provincia
Zip Code
Teléfono / Cell phone number
*
Email
*
Anterior
Siguiente
3.- DATOS DEL AUTOMOVIL & CONDUCTORES
Puede agregar varios Automóviles o conductores oprimiendo en el botón "+ Añadir" / You can add multiple cars or drivers by clicking the "+ Add" button.
Automóviles / Cars
Vin del Auto / VIN Number
*
¿Cuántas millas recorres aproximadamente en un año?
*
Añadir
Eliminar
Conductores / Drivers
Nombre / Fully Name
*
Fecha de Nacimiento / Birthdate
*
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Estado Civil / Marital status
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Soltero / Single
Casado / Married
Otro / Other
Num Licencia / License
*
Añadir
Eliminar
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4.- COVERTURAS
Coberturas Principales
*
Full coverage: (comprehensive: cobertura para eventos fuera de su control como incendios) clima, vandalismo y robo.
Collision: cobertura que cubre daños resultantes de un accidente con otro vehículo u objeto.
Cobertura Adicionales
Asistencia Vial / Roadside Assistance
Grúa / Towing
Renta de Auto (en caso de accidente) / Car Rent (in case of accident)
Adjunte copia de la declaración de la póliza actual y/o anterior
Haz clic o arrastra archivos a esta área para subirlos.
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Adjuntar máximo 8 archivos
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